Wie therapiere ich erfolgreich?

Therapeutisches Ziel

  • Erreichen einer positiven Knochenbilanz (Nachweis mittels T-Werte an LWS und Hüfte)

  • Stabilisierung der Knochenstruktur mit Reduktion des Frakturrisikos

  • Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität

  • Durchbrechen der depressiven Stimmungslage und Vermeidung sozialer Isolation

Therapeutische Schlüsselfragen

  • Reicht die Basistherapie zur Verhinderung des Knochenschwunds aus?

  • Welche Schmerztherapie ist sinnvoll?

  • Ist eine Hormontherapie anzuraten?

  • Wann ist Raloxifen vorteilhaft?

  • Wann sind Bisphosphonate einzusetzen?

  • Welches Bisphosphonat ist vorzuziehen?

  • Welche Appliationsform bevorzugt der Patient?

  • Sind Therapiekombinationen sinnvoll?

  • Wie kontrolliere ich den Therapieerfolg?

  • Welche Therapiedauer ist ausreichend?

Evidence-Based Medicine

Am besten geprüft und daher der höchsten Evidenzstufe (Kategorie A1) zugeordnet wurden:

  • Kalzium und Vitamin D

  • Zoledronat

  • Ibandronat

  • Alendronat

  • Risedronat

  • Raloxifen

Basistherapie

  • Körperliche Aktivität, Koordinationsübungen und WS-Gymnastik

  • Psychische Motivation und Kampf der depressiven Stimmungslage

  • Stop den Knochenräubern (Rauchen einstellen!)

  • Knochenbewusstes Ernährungsprogramm

  • Insgesamt 1000 mg Kalzium/d und 1000 IE Vitamin D/d („1000er-Regel“)

  • Empfehlenswert sind zusätzlich 500 µg/d Vitamin K und 500 mg/d Magnesium

  • Die Sturzgefahr im Umfeld des Patienten reduzieren!

  • So früh und konsequent wie möglich mit diesem Basisprogramm beginnen!

  • Die Prävention beginnt im Kindes- und Jugendalter!

Schmerztherapie

  • Einsatz des gesamten Spektrums der physikalischen Therapie

  • Peripher wirkende Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika (Cox-2-Hemmer)

  • Opioide kurzzeitig bei Frakturschmerz oder Aminobisphosphonate i.v. monatlich als Option

Hormontherapie

  • Östrogen/Gestagen (HRT) postmenopausal, in Absprache mit dem Gynäkologen. Kontraindikationen ausschließen und Aufklärungsgespräch über Risiken! Aber: Viele Patientinnen brechen die HRT innnerhalb 3 Jahre ab!

  • Raloxifen oral 60 mg/d, z.B. bei postmenopausalen Frauen mit Mammakarzinomrisiko.

  • Testosteron (i.m. monatlich oder Pflaster täglich) bei Männern mit Mangel (vorher PSA bestimmen!)

Bisphosphonattherapie

  • Aufgrund des Wirkungsmechanismus und der Studienlage (evidence based medicine) können heute nur noch Aminobisphosphonate empfohlen werden. Diese sind bereits bis zu 20.000 mal stärker als Etidronat, das Bisphosphonat der ersten Generation.

  • Zoledronat 5 mg als Jahresinfusion (Aclasta®) oder Ibandronat 3 mg als Vierteljahresspritze (Bonviva®)

  • Bei der erstmaligen intravenösen Gabe können am nächsten Tag grippeartige Symptome auftreten, die etwa 2 Tage andauern können. Die Nebenwirkung einer Kiefernekrose tritt fast ausschließlich nur bei Tumorpatienten auf, die wesentliche höhere Dosen eines potenten Bisphosphonates verabreicht bekommen. Trotzdem sollte auch bei der Osteoporose vor Gabe eines Bisphosphonates die Zahnsanierung angesprochen und umgesetzt werden.

  • Alendronat 70 mg (Fosavance®) oder Risedronat 35 mg (Actonel®) als „Wochentablette“.

  • Orale Bisphosphonate genau nach Vorschrift einnehmen. Bei gastrointestinalen Beschwerden frühzeitig auf die intravenöse Gabe umsteigen.

  • Bisphosphonate stets mit Vitamin D und Kalziumgabe!

  • Es bestehen keine Interaktionen mit anderen Medikamenten.

  • Kontraindikationen sind lediglich Schwangerschaft und Stillzeit.

  • Bisphosphonate auch bei Männern mit Osteoporose und bei der kortisoninduzierten Osteoporose zugelassen.

Weitere Therapeutika

  • Parathormon (PTH) täglich subkutan gespritzt (ähnlich einem Insulinpen) erwies sich als potentes Stimulans des Knochenanbaus (Zunahme der Knochendichte an der LWS um 29% über 2 Jahre). Es ergänzt das antiresorptive Wirkungsprinzip der Bisphosphonate. Die beiden auf dem Markt befindlichen Präparate sind Preotact® und Forsteo®.

  • Aktives Vitamin D ist vor allem bei Nieren- oder Leberkrankheiten wegen fehlender Metabolisierung des Vitamin D3 indiziert.

  • Fluoride oder Kalzitonin sind nach der heutigen Datenlage nicht mehr zu empfehlen.

Behandlungstrategie

  • Schritt 1: Basistherapie – der Patient ist gefordert: mit Bewegung, Ernährung, Lebensstil, Kalzium und Vitamin D. Koordinationsübungen und Reduktion der Sturzgefahr. DXA-Kontrolle jährlich. Die Basistherapie erfolgt lebenslänglich.

  • Schritt 2: Medikamentöse Therapie – der Arzt ist gefordert: falls die Basistherapie nicht ausreicht oder bereits eine Osteoporose vorliegt, konsequenter Einsatz eines modernen Aminobisphosphonats als Standard! Die intravenöse Gabe wird heute von den weitaus meisten Patienten bevorzugt. DXA-Kontrolle jährlich. Therapiedauer 1-4 Jahre, je nach Schweregrad und Anstieg der Knochendichte. Bei schwerer Osteoporose steht auch das Parathormon bzw. das Parathormonfragment als Alternative zur Verfügung.

und zum Abschluß erinnere ich Sie an die 100%-Regel:

  • 100% der Bevölkerung haben ein Osteoporose-Risiko

  • 100% der Osteoporose-Fälle wären vermeidbar, und

  • 100% der Osteoporose-Fälle sind heute therapierbar.

Prävention ist immer leichter, preiswerter und effektiver als Therapie. Sie setzt aber ein tieferes Knochenbewußtsein in unserer Bevölkerung voraus, das wir erst wecken müssen.

Effektive Medikamente

Am besten geprüft und in den Leitlinien als effektiv eingestuft LA-klassifiziert") sind:

  • Kalzium 1000 mg tgl. und Vitamin D 800-1000 IE tgl. (Mischpräparate oder einzeln, als Begleittherapie)
  • Östrogen- oder Östrogen/Gestagen-Präparate (HRT) "In der Regel nur, wenn vasomotorische Beschwerden der Haupteinnahmegrund sind"
  • Alendronat (10 mg Tages- und 70 mg Wochentablette, 70 mg plus 5600 IE Vitamin D3)
  • Risedronat (5 mg Tages- und 35 mg Wochentablette, 35 mg plus Calcium 03 (6 mal 500 mg Kalzium und 800 IE Vitamin D3)
  • Ibandronat (150 mg Monatstablette und 3 mg Vierteljahresspritze)
  • Zoledronat (5 mg Jahresinfusion)
  • Raloxifen (60 mg Filmtablette)
  • Strontiumranelat (2 9 Granulat)
  • Teriparatid (20 I1g s. c. Pen) oder Parathormon (100 I1g s. c. Pen) bei schwerer postmenopausaler Osteoporose